קווי המתאר של ההרצאה השניה בסדרה מצורפים כאן לעיונכם.
נבקש להזכיר ולהדגיש שמטרת ההרצאות אינה להציע טיפול עבור הסובל מטראומה מורכבת, כי אם לאפשר לחי לצידו של הסובל מטראומה מורכבת להיפתח לאפשרויות נוכחות חדשות.
אנו מקווים שההאזנה לצד הקריאה יאפשרו בהירות נוספת של התכנים הרגישים והמורכבים.
התחלנו בשאלת האבחנה המבדלת:
מה בין הארגון הגבולי BPD
Borderline Personality Disorder
לבין טראומה מורכבת CPTSD
Complex Post Traumatic Disorder
?
הצענו כי למרות קולות מן השדה הפסיכיאטרי המטילים ספק בנחיצותה של האבחנה CPTSD עקב חפיפה רבה לכאורה בינה לבין BPD, ישנם מאפיינים דינמיים יחודיים לטראומה המורכבת.
הצעתי לראות את הטראומה המורכבת כאבחנה ייחודית וחשובה אשר מאגדת בתוכה אטיולוגיה (רקע) ופנומנולוגיה (סימפטומים נצפים) גבוליים (BPD), לצד אטיולוגיה ופנומנולוגיה של פוסט-טראומה 'קלאסית' (PTSD), כפי שיפורט בהמשך.
בשלב זה נזכיר, כי היה זה מסעוד חאן, תלמיד ועמית של וויניקוט, אשר הציע לראשונה את האבחנה של 'טראומה מצטברת'. גם אז, בדומה להיום, האטיולוגיה כללה רצף של מיקרו-אגרסיות מסוגים שונים אותם חווה הסובל מאבחנה זו, על פני רצף חייו המוקדמים. הזנחה, השפלה וזלזול וכל אלימות לסוגיה.
בדור האחרון היתה זו ג'ודית לואיס הרמן אשר הדגישה בספרה הידוע 'טראומה והחלמה' את חשיבותה של אוכלוסיה זו ואבחנה זו.
וכעת לאבחנה עצמה.
אבחון פסיכיאטרי
האבחון הפסיכיאטרי מתמקד בסימפטומים הנצפים, אלו אשר ניתן להבחין בהן מבחוץ.
להלן הקריטריונים האבחנתיים המופיעים במהדורה העדכנית של קודקס האבחון הפסיכיאטרי: ICD-11, בו מובאת לראשונה הטראומה המורכבת כאבחנה חדשה.
אבחנה זו כוללת שלושה קריטריונים של PTSD קלאסי:
(1) חוויה חוזרת של הטראומה
(2) הימנעות ממסמנים של הטראומה
(3) תחושת איום מודגשת (דריכות, קפיצתיות)
אליהם נוספים שלושה קריטריונים של הפרעה בארגון עצמי DSO
Disturbances of Self Organization:
(1) חוסר ויסות רגשי
(2) קשיים בין אישיים
(3) תפיסה עצמית שלילית.
כפי שניתן לראות, מדובר באבחנה המערבת בתוכה קריטריונים של אבחנות קיימות קודמות – PTSD לצד DSO.
אבחון דינמי
האבחון הדינמי מתרכז בחוויה הפנימית של המתמודד ובחוויה הבין אישית שלו. לענייננו אנו כאן, הוספתי את החוויה של החי לצידו של המתמודד עם טראומה מורכבת. בהמשך למוזכר מעלה, נתחקה אחר מקורותיה המשולבים של הטראומה המורכבת.
Ⅰ
BPD: הדינמיקה החווייתית של הארגון הגבולי כוללת מרכיבים של סערה ומהומה. האדם הגבולי הנו תגובתי, מופעל בקלות, ומשתמש במנגנוני הגנה של פיצול, עיוורון ותפיסה חלקית של המציאות הפנימית והחיצונית. מאחר והוא עסוק תדיר בניסיונות בלתי נגמרים להוציא את הרע והרעל החוצה (במטרה להתנקות במקום להכיל), החוויה של החי לצידו תהיה מאופיינת בתחושות של פחד, איום וסכנה. מסוכן לדבר באופו חופשי וספונטני ליד הגבולי. אין לדעת מתי המפגש הנעים ואולי אפילו האופורי, יתהפך להרסני.
הגבולי זקוק למישהו שיחזיק את התפקיד של הרע בעבורו. לחיות לצידו משמע לשאת אשמה שתדיר מושלכת ממנו. האשמה של הרע והפוגע בו. לחיות לצידו משמע להחזיק את התפקיד של זה שפוגע בו והורס אותו.
Ⅱ
PTSD: הדינמיקה החווייתית של הפוסט-טראומה (הקלאסית) כוללת החייאה תמידית של העבר בהווה. מדובר בחומר רגשי עוצמתי אשר פרץ למערכת הנפשית באחת, עקף את ביצורי מנגנוני ההגנה הרגילים והשוטפים והותיר את האדם חשוף לתוכן 'בלתי ניתן לעיכול'. המערכת הנפשית שבה ומנסה להפוך את החומר החדש לחלק מההוויה, לבעל משמעות, לנתפס, אך ללא הועיל. משמעות הדבר הינה חוויית תנועה המיטלטלת בין ניסיונות בריחה מתוכן המזעזע לבין ניסיונות עיכול ותפיסה שלו. אולם הרומינציה (העלאת גירה) אינה מעניקה מזור.
החוויה של החי לצידו תהיה מאופיינת בתחושת תקיעות וחזרתיות. צריך להזהר לא 'להקפיץ' את הטראומה, לא להביע משהו שעשוי להזכיר את התוכן המערער. הפוסט-טראומטי זקוק למישהו שיחזיק עבורו את התפקיד של המפוחד. לחיות לצידו משמע להיות לחוץ וטרוד שמא תגרום לו נזק. לחיות לצידו משמע לחיות בהרבה הרבה זהירות.
Ⅲ
C-PTSD: הדינמיקה החווייתית של הטראומה המורכבת מאופיינת בעמדה שהינה מחוברת – יותר מקודמותיה – לתחושת הסבל האישי (ובמובן זה יותר אגו-דיסטונית). חוויה זו כוללת תחושה של סבל ללא מוצא. האדם הסובל מרגיש שלא משנה מה הוא עושה בשביל לעזור לעצמו – הכל נשאר במקום. שום דבר לא עוזר. אין דבר באופק שמסמן אפשרות לשינוי, להתחדשות. האווירה הדומיננטית היא של נוקשות קפואה ללא יכולת להרפות, להתרווח ולו קמעא. ישנה אמנם פנטזיית הצלה, מהסוג של סינדרלה (יבוא מישהו ויציל אותי), אך היא צמודה לקושי להביע נזקקות ולהתקרב באמת.
הסובל מטראומה מורכבת זקוק למישהו שיחזיק בעבורו את התפקיד של המשותק והמיואש. החוויה של החי לצידו תתנקז בסופו של דבר (כי בתחילתו תהיה הרבה התגייסות לסיוע ושינוי) לתחושה אימפוטנטית, ליאוש של 'התקוע', זה שאינו יעיל ואינו מועיל.
✤
מכיוון נוסף,
הזכרנו את השוני בין המנגנון ההגנתי המיוחס לארגון הגבולי, הלא הוא הפיצול האופקי, לבין מנגנון הפיצול האנכי, המיוחס למערך הטראומטי (ראה איורים בהרצאה).
הפיצול האנכי מתחזק במרחב שבו מנגנוני ה'תקיפה-בריחה' אינם מופנים כלפי אויב מן החוץ, כי אם אל מול האויב שבפנים (למשל מול חלקים פנימיים נזקקים – הנחווים כמאיימים), ממנו ניתן רק להתפצל ('לברוח' או 'להילחם' מול עצמך).
הטראומה המורכבת מאתגרת במיוחד מאחר והיא כוללת מרכיבים הן מהפיצול האופקי והן מהפיצול האנכי. [העלינו השערה והצעה שישנו יסוד להניח שהסובל מטראומה מורכבת, ככל הנראה הינו זה אשר חי (ולרוב נולד..) לצד אדם המתמודד עם ארגון גבולי].
✤
לחיות לצד
בהרצאה הראשונה התמקדנו בפתרון הפיצול האופקי. שרטטנו את האפשרות לנטר את הדבקות הדחף אל האובייקט המצמצם והמתסכל – פירוט מלא בהרצאה הקודמת ובסיכום הכתוב המובא שם.
בהרצאה השניה התמקדנו פתרון הפיצול האנכי. שוחחנו על האפשרות לפתוח את יחסי האובייקט למגוון עשיר וגמיש. נרחיב מעט:
התינוק זקוק לאובייקט פנוי. אובייקט שהנו פנוי לאפשר לתינוק להתנסות בחלקים שונים של עצמו, ללא חשש או צמצום מצד האובייקט. כאשר האובייקט בעצמו מצומצם למאפיין אחד, נאלץ התינוק לצמצם את עצמו ביחד עם האובייקט.
למשל, אם האובייקט עסוק בעצמו ואינו פנוי עבור התינוק, יציב התינוק את עצמו – כחלופה לאובייקט. מצב בו אדם הנו האובייקט של עצמו, הנו כמובן המצב הנרקיסיסטי.
דוגמה נוספת, אם האובייקט מנותק רגשית, יציב התינוק את השכל כאובייקט המזין של עצמו. מצב בו האובייקט המזין הינו החשיבה הינו המצב הסכיזואידי. נזכיר גם את הגבולי, אשר כפי שפירטנו בהרצאה הראשונה יציב את המהומה כאובייקט.
למעשה, הוא הדבר לגבי כלל המבנים הנפשיים. כל מבנה נפשי מאפשר התמקדות של האדם באספקט חשוב אחד של מכלול הדרישות של המציאות. אדם בריא הוא זה אשר מסוגל לנוע בגמישות בין מבנים שונים העומדים זמינים לרשותו. הוא יודע את העיתוי והמינון המייטיבים של כל אחד מהמבנים. כך, בזמנים שונים הוא יוכל להעזר במנגנון הסכיזואידי, למשל, על מנת להתמקד בחשיבה רציונלית ומדעית. בזמנים אחרים יוכל להשקיע את הדחף פנימה בעצמו כחלק מנרקיסיזם בריא. הוא יוכל להעזר במבנה התלותי, למשל, על מנת להיות מושקע בתוך קשר עמוק. בהרצאה מובאות דוגמאות נוספות, אך עיקרו של דבר נעוץ באפשרות להשקיע את הדחף באופן גמיש במגוון עשיר של מבנים ואובייקטים.
לחיות לצד אדם המתמודד עם טראומה מורכבת מחייב היחלצות מהכבלים הלופתים והמשתקים, המקפיאים והמייאשים. לצאת מהצמצום של ההיצמדות (באמצעות הזדהות) למבנה אחד בלבד.
אדם בריא חוגג את היכולת לנוע בחופשיות, ובהתאם למצב ולעניין, בין מנחי נפש שונים ומתגוונים.
לפניכם ההרצאה השניה לצפיה אישית:
כל הזכויות שמורות | אין להעתיק, להשתמש או לשתף עמוד זה ללא רשות בכתב מביה"ס 'תמורות' בע"מ
